Ответить однозначно и бесспорно на этот вопрос вряд ли возможно. Если выбрать полярный вариант – полностью государственная медицина, – возникает возражение со стороны формирования бюджета: почему налогоплательщик N, который ведёт здоровый образ жизни, много трудится и хорошо зарабатывает, должен тратиться на безработного маргинала M, регулярно пользующегося услугами здравоохранения ввиду множества хронических болезней, регулярных травм, отравлений?

Другой полярный вариант – полностью платная медицина – ставит под вопрос саму гуманистическую сущность государства, его природу как объединения людей ради общего блага, взаимовыручки. Страховая медицина в этом смысле становится соломоновым решением, однако и страховые модели разнятся в своей этической сущности. Ключевая категория страхования – вероятность. Её можно подсчитать для ДТП или угона машины, залива квартиры или потери сбережений. Теоретически её можно посчитать и для болезни.

Но человек – биосоциальное существо и кроме собственно биологических детерминант риска есть его поведение, его культурное окружение, социальный контекст. Насколько они подвластны расчёту вероятностей?

В более абстрактном контексте можно говорить в принципе о свободе воли и предопределённости (детерминизме), а также об их сочетании. С точки зрения биомедицины, детерминизм происходит из наследственности и условий среды. Эпигенетика сегодня показывает, что в зависимости от внешних условий, включая даже эмоциональные состояния, в клетках транскрибируются разные гены. В том числе, в клетках иммунной системы, что даёт объяснение «соматизации» факторов социальной среды в аутоиммунные и онкологические заболевания. При этом, важно понимать, что и само мышление человека зависит от его биохимического состояния, а значит, работоспособность и прокрастинация, успех и неудачи, оптимизм и пессимизм, способы реагирования могут быть обусловлены порочным кругом биосоциальных взаимоотношений тела человека с его социально-культурной средой. Современные дебаты на тему дееспособности лиц с депрессией – хороший пример биосоциального отношения.

В идеально социальном государстве, утопии, система здравоохранения должна была бы обеспечить всей необходимой медицинской помощью любого человека независимо от причины его нездоровья. Но в утопии это возможно благодаря обоюдной ответственности: когда сами граждане полностью в меру собственных возможностей берегут своё благополучие на физическом, психологическом и социальном уровне. И они имеют такую возможность.

Мера ответственности государства за состояние здоровья своих граждан также есть уравнение с множеством неизвестных. Прагматическая цель государства – поддержание трудоспособности; его этико-деонтологическая цель – благо, высокое качество жизни, продолжительность жизни. Влияние государства на состояние здоровья граждан опосредуется не только (и даже не столько) через систему здравоохранения. Важно понимать, что здравоохранение как таковое – это оказание помощи при наступлении события и проведение мероприятий по предотвращению конкретных событий. Ситуации, влияющие на биосоциальные отношения здоровья и болезни конкретного человека, лежат вне возможностей здравоохранения. Это, например,

Но государство безлично. Оно есть совокупность народа и представителей власти разного уровня, которые хуже или лучше способны слышать друг друга. То, каким образом обе стороны смогут наладить салютогенную внутреннюю среду, и определит уровень общего здоровья. Подобно Королевству Бутан, где вместо валового внутреннего продукта мерой эффективности государства является валовое внутреннее счастье, государства могли бы заниматься счастьем своих граждан – и тогда, с биосоциальной точки зрения, каждый индивид стал бы более здоровым. В 2011-12 гг. на основе опыта Бутана ООН приняла «Новую экономическую парадигму».

ООН, ВОЗ, ЮНЕСКО и другие надгосударственные объединения послевоенного времени – апофеоз утверждения прав человека – предлагают решения для имплементации странами-участницами. Каждое государство суверенно. Человек в нём в значительной доле продукт социума. В качестве самодостаточной единицы на планете отдельное государство регулирует условия развития человека. Вертикальные связи в обществе задают тон, горизонтальные связи отзываются соответственно своему развитию. Социо-культурный контекст, создающий ту самую среду, которая затем соматизируется через дистресс и переживание хронических негативно-аффективных состояний, определяется и вертикальными, и горизонтальными связями людей в обществе. Но называя государство ответственным за здоровье людей, иметь в виду можно только вертикальные отношения «власть-народ». А деструктивная или конструктивная коммуникация людей друг с другом – забота их самих. Мера участия власти, её аристо- или меритократический характер – результат историко-культурного развития государства. Если государство как мудрый наставник может повлиять на взаимодействие людей друг с другом, его расходы на здравоохранение снизятся.

В мире существует много разных систем здравоохранения. Здравоохранение – государственная гарантия, но как было сказано выше, биосоциальная природа человека объясняет, почему не оно ответственно за здоровье, но ответственен вообще социальный контекст: от глобального до семейного. Фактически здравоохранение имеет дело с результатом ошибок общекультурного уровня; оно спасатель, вынужденный постоянно доставать из люков и снимать с деревьев людей и целые общества, чьи ошибки привели к потере здоровья. Медицина – основной инструмент здравоохранения. Она создана людьми в результате символического обмена, подобно другим отраслям. Человек имеет право на медицину так же, как он имеет право на транспорт, связь или продукты питания. Он вносит свой вклад в культуру, получая взамен средства, которые затем может использовать при приобретении результатов труда других участников символического обмена.

Таким образом, вопрос распределения ответственности за пользование достижениями медицины – вопрос сугубо этический. Степень этической зрелости общества, взаимоуважение, помощь более развитых менее развитым, даёт основание для равномерного распределения ответственности. Реализация через страхование отчасти разрешает эту сложность. Неопределённость с наступлением события требует страховаться от него. Чем больше известно о факторах риска, тем понятнее вероятность и тем яснее ценообразование в страховании. Такая ситуация может стать дискриминирующей по признаку вероятности заболеть. В зависимости от того, каково общее благо, общество определяет, что делать с теми, чья вероятность пользоваться медициной превышает среднюю. История знает разные общества, в том числе негативно-евгенические, когда всех больных и слабых исключали. Взаимопомощь даёт возможность человечеству выживать и развиваться. Каждый индивид – этический субъект, принимающий решения относительно других. А поскольку общество создаётся людьми, вклад каждого в отношения с другими и создаёт общий контекст, суммарный вектор этического взаимодействия. Медицина здесь с точки зрения общества и государства – возможность дать человеку шанс на продолжение своей активной роли как активного участника культуры.